甘肃省卫生健康委主任郭玉芬

甘肃省通过分级分工分病种+医保杠杆撬动，持续推进城乡居民分级诊疗工作。目前，全省乡镇卫生院能够诊治的病种从平均不到20种增加到50种~100种，县级医院从平均不到100种增加到200种~250种；县外转诊率从25.5%下降到12.5%，县外医保基金支出占比从52%下降到26.3%，新的就医秩序初步建立起来。

规划：哪级医院干什么

从2010年开始，甘肃省组织专家经过3年研究，明确了各级医疗机构能看什么病、不能看什么病，同级医疗机构如何分工。甘肃省政府每年投入3000万元，支持省级医疗机构建设不同类型的专科，避免了重复建设和资源浪费。2016年，甘肃省政府办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，明确各级医疗机构的定位和分工。

目前，省市级（三级）医院负责“50+N”种疑难危重疾病的救治和教学、科研等工作，是全省或区域性临床医学中心，同时为基层医院提供技术支持、人才培养和转诊服务；县区级（二级）医院是基层三级医疗卫生服务网络的龙头，开展对“250+N”种常见病多发病的诊治，为乡镇卫生院提供基本医疗、公共卫生服务等方面指导和培训，确保实现“大病不出县”；乡镇卫生院（一级）负责区域内公共卫生服务和基本医疗服务，开展“50+N”种一般疾病的诊治，实现“常见病不出乡”。

杠杆：医保约束医患双方

开展分级诊疗以来，“病情简单、无复杂并发症等情况的患者直接前往省市级大医院就医，降低报销比例或不予报销”成为一项重要举措。不断加大对分级诊疗的政策性引导，以医保基金为杠杆，很好地解决患者分级诊疗的问题。

甘肃选定多种常见病、多发病，限定在县乡两级医疗机构就医，并实行单病种定额付费制度管理。按照“超支不补、结余归己”的原则，鼓励医疗机构主动降低费用，对次均费用过高、超出总额预付标准的医疗机构,按一定比例扣减医保资金，对次均费用控制得力、预付费用有结余的医疗机构则按一定比例予以奖励。

制定医保（新农合）住院患者分级诊疗病种报销政策，明确分级诊疗病种患者直接到省市级大医院就医的，医保资金原则上不予报销。患者执意要求转诊并按规定办理转诊手续的，不予报销。医疗机构将属于本级分级诊疗病种的患者转外就诊的，按一定额度扣减医疗机构垫付的医保补偿资金，县级医疗机构每外转一例扣减1000元，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例扣减300元。

盘活：优质资源“向下沉”

为了使分级诊疗制度真正落到实处，让群众安心在基层医疗机构就医，甘肃制定《医师多点执业管理办法》《多点执业医师下基层服务考核及补偿实施意见》，确保医师下基层能得到比原单位更多收入，调动工作积极性。

从2015年起，省级每年安排3000人次副高以上医师对口到县级医院多点执业，至今培训了6000名县级医院医师；县级每年安排6000人次5年住院医以上医师对口到乡镇卫生院多点执业，至今培训了12000名基层医师。同时，调整多点执业医师在基层服务的门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费等支付标准，提高补偿比例，引导优秀专家到基层开展服务。

目前，全省已组建多种形式的医联体2803个，其中城市医疗集团117个、县域医共体393个、专科（技术）联盟1861个、远程医疗网5个，其他形式的医联体427个。组织4.5万名省、市、县、乡、村医疗专家和医务人员，为建档立卡贫困人口制定针对性的“一人一策”“一病一方”帮扶措施，开展“送医上门”“送人就医”服务130.4万人次，建档立卡贫困人口签约服务率达到99.6%。

赋能：加大投入强基层

基层医疗服务能力不足是群众不愿就近就医的重要原因。甘肃省设立项目资金，开展薄弱学科建设项目，帮助基层建设重症、ICU、急诊、麻醉等科室。针对基层对新生儿儿童危重症处理能力薄弱的问题，组织省级专家重点在基层培训国家基本技术规范，加强当地医务人员对早期疾病的识别能力。作为保障措施，覆盖全省新生儿儿童危重症的转诊绿色通道也同步建成。

为了让基层医院接得住病人，甘肃加大财政投入力度，强化基层服务能力建设，加快重点专科和薄弱学科建设。从2015年起，将贫困县医院重点专科建设列入省政府为民办实事项目。截至目前，累计投入近2.6亿元，建设县级医院重点专科136个、薄弱学科72个。建成连接1.8万个医疗卫生机构的卫生信息专网，“120”急救网络覆盖所有农村人口，远程医疗会诊网络覆盖了所有县级医院和乡镇卫生院。建成35个深度贫困县县域检验、影像、病理、心电和消毒供应等区域性医学中心，有力提升了县级医院综合服务能力。

激励：让“基层人”更有干劲

2018年，甘肃取消基层医疗机构基础性绩效工资，全部作为奖励性绩效考核后发放。甘肃省率先在全国明确村医的职业地位，将村卫生室转为乡镇卫生院的派出机构，村医身份由个体转为乡镇卫生院聘用职工；为87.52%的在岗村医购买养老保险，为97.67%的离岗村医发放养老补助。这些举措有效提升了基层医务人员工作积极性。

2019年，甘肃将统筹推进区域综合医改试点，选取条件成熟的市县，整市整县整体推进分级诊疗、现代医院管理、人事薪酬、医保支付、药品耗材保障等各项改革任务。持续巩固完善分级诊疗制度，做好省市县乡500个分级诊疗病种临床路径管理与应用，协调医保部门出台新的分级诊疗报销政策，发挥医保基金的杠杆作用，进一步规范就医和行医秩序。